研究討論會議

#DNR #project #meeting

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跟楊醫師確認徵聘資格以及啟示內容
- 確認可以張貼的地方：104（請楊醫師）、透過學會、工會、全聯會
- 助理資格：護理、（社工）
- 確認用謝老師名義張貼
課程內容
要針對意願書或是同意書進行訓練（先以意願書為主）
- 醫院志工對一般人說明預立DNR意願書
- 問楊醫師、社工、主管單位是否志工可以進行預立意願書的說明
預立醫療諮商需要團體諮商（至少需要2～3人），和楊醫師討論時提出來討論，可以作為後續可能的研究題材。

約時間，1/2之後，一月初的第一或二個禮拜（我先挑幾個時段供選擇，通常是4點半以後）

12/26 10點再議

1213討論

1. DNR簽署說明，確認是否不需要法定資格
- 沒有法定簽署說明資格，但若病人或家屬想瞭解時，醫師應告知。臨床上由熟悉病人病況的主治醫師、住院醫師或是護理師與病人或家屬說明。
- 安寧緩和醫療條例第4條第1款：「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇」；第7條：「末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。」
- 同條例第8條，「醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知」
1. 訓練課程中，與DNR溝通有關的課程時數
- 安寧共照訓練課程中，時數1小時，包含DNR、壞消息告知、生命末期照顧議題討論
- 預立醫療諮商訓練課程中，溝通技巧與常見問題時數1小時
- （沒有實務演練）
1. 預立醫囑諮商團隊成員人數：依諮商團隊所屬醫院而定（詳見#預立醫囑諮商門診團隊）
- 大醫院：3人（醫、護、心社人員）
- 診所：2人（醫、護或心社人員）
1. 一般人預先註記DNR意願書
- 安寧緩和醫療條例第5條：成年且具行為能力之人，得預立第四條之意願書。
- 至衛福部網站下載預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，或至醫療機構各單位護理站或社工室索取意願書
- 填寫意願書（需二位見證人）
- 將意願書正本寄至衛生福利部、台灣安寧照顧協會、原索取意願書之醫療機構社工室
1. 助理的資格與廣告

職位名稱：研究助理
工作地點：國立臺灣大學職能治療學系、臺大醫院
工作內容：

協助發展「不施行心肺復甦術（DNR）」溝通訓練課程
負責與一般民眾進行DNR內容的溝通說明，提升民眾對相關議題的理解
協助設計DNR溝通訓練劇本以及相關評估工具
資格條件：護理系畢業
薪資待遇：依國科會標準，新台幣XX,XXX元起
申請方式：請於YYYY/MM/DD前將履歷及相關文件寄至 clhsieh@ntu.edu.tw，文件格式請註明「應徵研究助理_姓名」

1212討論議題

對病人、家屬進行DNR簽署溝通者

病房之說明人員優先順序：
1. 原病房主治醫師
2. 原病房住院醫師
3. 原病房專科護理師
4. （由原病房照會）安寧共照小組（醫師、住院醫師、護理師，台大每年要有20小時繼續教育訓練，不只是DNR簽署，包含其他安寧共照訓練）

一般人預先註記DNR意願書（健保卡註記）

醫院櫃台、社工處放置預立醫囑傳單，未有專人進行說明
- 一般人自行填寫即可，不需醫療人員說明，也不需要家屬同意。
註記步驟
- 至衛福部網站下載預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，或至醫療機構各單位護理站或社工室索取意願書
- 填寫意願書（需二位見證人）
- 將意願書正本寄至衛生福利部、台灣安寧照顧協會、原索取意願書之醫療機構社工室
意願書包含
- 接受安寧緩和醫療
- 不施行心肺復甦術
- 不施行維生醫療
- 將上述意願加註於健保IC卡

補充說明

依據安寧緩和醫療條例第四條之規定，疾病末期之病人簽署意願書，應有具完全行為能力者二人以上在場見證，但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。
依據安寧緩和醫療條例第七條第一項第二款之規定，未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
依據安寧緩和醫療條例第五條之規定，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。

醫療委任代理人

內容：在您「意識不清或無法表達意願」時，代理人可以聽取醫生對病情的說明、簽署侵入性檢查或治療的同意書、依據您的預立醫療決定書的內容，代理表達意願及幫您做決定
資格：年滿18歲且心智能力正常無缺損。
限制：以下三種人不能擔任您的醫療委任代理人:

除繼承人之外的受遺贈人
意願人遺體或器官指定之受贈人
其他因意願人死亡而獲利的人
※簡單來說，如果這個人不是您的繼承人(如配偶、子女)，但會因為您的死亡而獲得贈予(錢財、器官)，就不能當您的醫療委任代理人。

預立醫囑諮商門診團隊

掛號民眾需要和諮商團隊完成團體諮商之後方能簽署。
諮商團隊大小在大醫院和小診所規定不同（根據提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法）
- 主管機關指定之預立醫療照護諮商機構（一般病床二百床以上 & 經醫院評鑑通過之醫院）
  - 團隊成員至少需包含：醫師、護理師、心社人員（心理師或社工）
- 具特殊專長，或位於離島、山地或其他偏遠地區，向直轄市、縣（市）主管機關申請並經同意之診所
  - 團隊成員至少需包含：醫師、護理師或心社人員擇一
預立醫囑諮商團隊成員工作內容分配
- 醫師：符合AD的情況以及可能的治療選項
  - 5款臨床條件樣態
  - 維持生命治療醫療選項
  - 人工營養/流體餵養及選項
  - 符合臨床條件時的施行情形
- 護理師：照護方式
  - 維持生命治療相關照護
  - 人工營養相關照護方式
  - 可能的照顧負擔
- 心理師、社工：提供支持與轉介相關資源
  - 評估家庭功能/動力
  - 對病人（家屬）的同理與支持
  - 預期性哀傷之支持
  - 協助轉介相關資源
受訓之後由病人自主研究中心換發證書（目前不需要更新）
- 依據「預立醫療照護諮商人員資格採認及課程辦理須知」

訓練課程

預立醫療諮商 ACP

可報名的課程：
- 病人自主研究中心：病人自主法全攻略（線上課程）
  - 本課程釋放到衛福部以及多家醫院的學習平台，目前僅供ACP相關人員報名
- 病主法全攻略社心人員專班（一年一次，2025年尚未開放報名）
訓練內容
- 法規知能
  - 病人自主權利法
  - 預立醫療照護諮商（ACP）
    - 預立醫療決定
    - 醫療委任代理人
    - 五款臨床條件
- 預立醫療決定及緩和醫療照護
  - 簡介「維持生命治療」與「人工營養及流體餵養」
  - 預立醫療決定書：醫療照護選項、HCA、見證人等議題
  - 預立醫療決定書（AD）變更程序
  - 病人意願與醫療決策原則
  - 緩和醫療之建構
  - 病情告知的藝術
  - 病人自主的意義
- 預立醫療照護諮商（ACP）程序及技巧
  - ACP法定任務
  - ACP實務執行流程
  - ACP與AD檢核表紀錄要點
  - 諮商團隊組成與分工
  - 共融諮商之溝通技巧
  - 諮商實務技巧（告知與引導原則、心理諮商技巧運用）
  - 多個ACP實務案例探討
  - 安寧緩和療護簡介

安寧緩和醫療訓練

安寧緩和醫療專業人員訓練課程
- 專科醫師、護理師
- 社工師、心理師或靈性關懷人員
- 民眾、志工
- 課程範圍：

醫院主動推行（調查有沒有這種服務）病人自主中心，聯合醫院、台大的TMS。由病人自主中心核發證照，目前不需要更新。
課程包含法規、照護的問題、溝通的技巧、討論的東西等，不同的角色不盡相同
安寧病房已簽才能
- 能力、關係、共照小組
  台大醫院安寧共照 23123456#263274
  衛福部姚小姐 02-85907309

1128 討論議題

前次搜尋任務的搜尋結果
- DNR說明者、預立醫療照護諮商說明者資格確認
- 國外訓練文獻
- 訓練教材與教學重點
- --> 需要有受訓的課程內容與課程時間規劃，還要有考試。相關的內容要再更具體。盡量區隔預立醫囑和DNR訓練課程的差別
- 是否有每年定期舉辦的訓練課程？
- 確認國內、外相關訓練研究成果，到底有還是沒有
助理聘任（下週確認條件）
- 資格？
- 工作內容
  - 招募參與者
  - 施測
  - 訓練課程支援

DNR簽署溝通者的資格

生命末期、病危DNR簽署（優先順序以及單位）
- 由主治醫師、住院醫師或專科護理師說明，或照會安寧個管師說明。
- 安寧個管師（各醫院資格不儘相同，多為經安寧進階訓練之護理師）
預立醫囑諮商門診（付費門診）（訓練內容為何、考試證照是否要更新）
- 受預立醫囑諮商訓練之醫事人員，包含
  - 醫師、護理師、心理師、社工
醫院主動推行（調查有沒有這種服務）

國外訓練DNR簽署溝通訓練之研究

沒有僅針對DNR簽署的訓練課程
都是包含在較大範圍的課程中

生命末期溝通 (end-of-life communication) 訓練課程

Practicing End-of-Life Conversations: Physician Communication Training Program in Palliative Care
- 課程目的為提升安寧照護的醫師（住院醫師）的溝通能力
- 課程包含簡報、討論和兩個臨床案例的角色扮演
- 使用基於實際家庭會議的劇本來進行角色扮演進行溝通訓練
- 參與者自評感覺進步

預立醫囑 (advanced care planning, ACP) 課程

Developing advance care planning and communication skills in the New Zealand healthcare workforce
- 為期 2.5 天的第二級密集訓練課程。課程目標是提升參與者對 ACP 的知識、經驗和信心。
- 參與者自評能力提升
- 93% 的參與者絕對會向其他臨床醫師推薦這門課

（課程內容）、預立醫囑的英文

溝通訓練課程

The training in SHARE communication course by physicians increases the signing of do-not-resuscitate orders for critical patients in the emergency room (cross-sectional study)
- 接受過 SHARE 溝通課程訓練的急診科醫師，成功讓病患家屬簽署 DNR 的比例顯著提高
  - 支持性環境 (Supportive environment)
  - 如何傳達壞消息 (How to deliver the bad news)
  - 額外資訊 (Additional information)
  - 保證和情感支持 (Reassurance and Emotional support)